Fragen zur homöopathischen Behandlung (bei chronischen Krankheiten)

Beachten Sie die untenstehenden Stichworte zur Erfragung der Familiengeschichte bei
Ihren Verwandten und bringen Sie die Ergebnisse zusammen mit der
Kopie Ihres Impfausweises sowie weiteren vorhandenen Dokumenten wie Arztberichten o.ä.
Befunden, in die erste Sprechstunde mit. Bitten Sie Ihre Verwandten und Ärzte um möglichst
vollständige und genaue Angaben! Notieren Sie bitte auch Krankheiten oder Störungen,

die behandelt oder von sich wieder verschwunden sind oder Symptome, die bisher noch
Niemand für wichtig erachtet hat. Schreiben Sie alles wörtlich auf.
Diese Angaben bilden die Grundlagen für die Anamnese und sind
für eine erfolgreiche Behandlung unerlässlich.
Alle Informationen werden vertraulich behandelt und
unterstehen dem Berufsgeheimnis.

Personalien

Geburtsdatum:
Name:
Vorname:
Adresse:
PLZ Wohnort:

Beruf/Tätigkeit;

Krankenkasse:

Zivilstand:

Gewicht:
Grösse:
Tel P:
Tel G:
Fax:
Mobile:

Email:

Familienvorgeschichte (Prmärmiasmatik)

Gab es in Ihrer Blutsverwandtschaft (Eltern, Grosseltern, Onkel, Tanten, Grossonkel,
Grosstanten, Geschwister) irgendwelche Krankheiten? Z. B. Krebs, Tuberkulose,
Hautkrankheiten, Schuppenflechte, Ekzem, Neurodermitis,Windeldermatitis, Akne, Pickel,
Furunkel, Pusteln, schlecht Heilende Wunden, Fieberbläschen, Speichelfluss,Aphten,
Herpes zooster, Fisteln, Allergien, Heuschnupfen, Geschlechtskrankheiten, Gonorrhoe,
Syphilis, Geistes- oder Gemütskrankheiten, Selbstmord, Alkoholismus, Suchtkrankheiten,
Allergien, Herzkrankheiten,Gefässkrankheiten, Bluthochdruck, Schlaganfall, Asthma,
Lungenkrankheiten, Emphysem, Sarkoidose, Gelenkserkrankungen wie Arthrose,
Rheumatismus oder Gicht, Steinleiden (Galle oder Niere), Muskelerkrankungen,
Leberkrankheiten, Bauchspeicheldrüsenerkankungen, Zuckerkrankheit, Gelbsucht,
Mandelentzündungen, Geschwüre am Magen oder Darm, Milzerkrankungen,
andere Erkrankungen von Darm- und Verdauungsorganen, Hämörrhoiden,
Verwachsungen, Narbenwucherungen, Nervenkrankheiten, Epilepsie,
Multiple Sklerose, Parkinson, Alzheimer, Gehirnhautentzündungen,
Creutzfeld-Jackob, Augen- oder Gehörerkrankungen, Krampfleiden,
Dreimonatskrämpfe, Kopfschmerzen, Störungen vor, während oder
nach der Menstruation, Fruchtbarkeitsstörungen, Zwillingsgeburten,
Früh-, Tot- oder Fehlgeburten, Kindstod, Missbildungen, Herzfehler,
offener Rücken, offener Gaumen, abstehende Ohren, Herzfehler,
überzählige oder einseitig angelegte Organe, Bsp. Nieren, Drüsen,

Finger oder Zehen, Klumpfüsse, Hüftfehlstellungen.
Gab es Probleme beim Stillen, Kindersterblichkeit, Wachstumsstörungen,
Knochenerkrankungen, X- oder O-Beine, Mongoloismus, Warzen, Wucherungen,
Polypen, Würmer, mangelhafter oder fehlender Haarwuchs, Haarausfall, Glatzenbildung,
Vitiligo oder Pigmentstörungen, Pilzerkrankungen, Myome, Zysten, Drüsenschwellungen,
Krampfadern, offene Beine. Geburtsmahle, Hautflecken, Hormonelle Erkrankungen,
Störungen der Schilddrüsen, Nebennieren, der Hypophyse o.a. endokrinen Drüsen,
Bluterkrankungen oder Blutmangelerkrankungen, oder Immunologische Erkrankungen
HIV oder andere? Allergien, Schlafstörungen, Bettnässen, Zahnprobleme
oder weitere, bisher nicht erwähnte Besonderheiten wie
unerklärliches Fieber, Durchfall, oder Verstopfung, Essstörungen, Gewichtsprobleme.
Anorexie, Bulimie und dergleichen. Auffalllende Unfallneigungen oder häufige Verletzungen,
Schulprobleme oder Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern und Erwachsenen
z. B. – nervöse Tics...

Fragen Sie im besonderen auch nach durchgemachten Infektionskrankheiten

wie Grippe, Scharlach, Diphtherie, Keuchhusten, Masern, Mumps, Röteln, Windpocken,
Pocken, Tetanus, Kinderlähmung, Ruhr, Typhus, Paratyphus, Salmonellen, Malaria,
andere Tropenkrankheiten, Pfeiffersches Drüsenfieber,
Lungen- oder Rippenfellentzündungen, Hepatitis, Tuberkulose, Angina, Bronchitis,
Pilze, Soor, Trichomonaden, Nieren-, Blasen-, Harnröhrenentzündungen?

Gab es Vergiftungen mit Nahrungsmittel oder anderen Substanzen, Pilzen, Drogen
oder der Chemischen Industrie?
Sind Abtreibungen, Aborte, Sterilisation oder Unterbindungen vorgenommen worden?
Wurden Hautflecken oder Warzen entfernt? Gab es Reaktionen nach Impfungen
oder anderen künstlichen Eingriffen, z.B. nach Operationen oder Behandlungen
mit Medikamenten wie Antibiotika oder Hormonen, Cortison oder Antibabypillen.
Wurden Behandlungen mit Hautsalben oder gegen starkes Schwitzen vorgenommen?
Wurden Behandlungen gegen Allergien (Desensibilisierungen) vorgenommen oder
wurden Chemotherapeutische oder Strahlenbehandlungen oder Mammografien durchgeführt?
Sind Bluttransfusionen durchgeführt worden?

Todesursachen Ihrer Verwandten.
Notieren Sie bei wem genau und in welchem Alter die Einzelheiten

stattgefunden haben? Begnügen Sie sich nicht damit, dass
„nie etwas gewesen sei“ und immer "alle gesund waren“.
Solche oder ähnliche Angaben sind in aller Regel unvollständig!

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Persönliche Vorgeschichte (Sekundärmiasmatik)

Bitte unterstreichen Sie zuerst die zutreffenden Stichworte und übertragen
die Ereignisse entsprechend ihrer zeitlichen Abfolge in die Nachfolgende Tabelle,
wo sie weitere Bemerkungen hinzufügen können.

Welche Infektionskrankheiten haben Sie selbst durchgemacht? (Wenn möglich mit Datumsangabe)

Masern, Scharlach, Diphtherie, Keuchhusten, Mumps, Röteln, Windpocken, Pocken, Tetanus,
Kinderlähmung, Ruhr, Typhus, Parathyphus, Malaria, Tropenkrankheiten,
Lungen- oder Rippenfellentzündung, Hepatitis, Tuberkulose, Anginen, Bronchitis, Grippe,
Geschlechtskrankheiten (Gonorrhoe, Syphilis, Trichomonaden, Pilze), Nieren-, Blasen-,
Harnröhrenentzündung usw.

Gab oder gibt es bei Ihnen noch weitere Erkrankungen inkl. Hauterkrankungen?

Krebs, Lymphdrüsenschwellungen- oder entzündungen, Gelbsucht, Allergien,
Medikamentenempfindlichkeit, Tuberkulose, Asthma, Rheuma, Gicht, Geschwüre, Krampfadern,
Ekzeme, Pusteln, Pickel, Akne, Herpes, Aphten, Flechten, Furunkel, Warzen, Muttermale usw.

Gab oder gibt es in den folgenden Bereichen schon einmal krankhafte Erscheinungen?

Kopf, Haare, Augen, Ohren, Nase, Nebenhöhlen, Kiefer, Zähne, Hals, Mandeln, Schilddrüse,
Herz, Lunge, Bronchien, Magen, Darm, Leber, Galle, Bachspeicheldrüse, Milz, Niere, Blase,
Harnröhre, Eierstock, Gebärmutter, Brüste, Prostata,
Muskeln, Gefässe Knochen, Gelenke, Wirbelsäule, Nägel, Blut (z.B. Anämie, Blutwerte etc.),
Drüsen, Nerven, Gemüt, usw.

Welche Operationen wurden an Ihnen vorgenommen? Welche Unfälle und Verletzungen hatten Sie?

(Datumsangabe) Gehirnerschütterung, Knochenbrüche, Erfrierungen, Verbrennungen, Schock usw.

Gibt es in Ihrer Kindheit etwas Besonderes?

z.B. Ernährungsstörungen, Nahrungsmittelunverträglichkeit, Zahnungsschwierigkeiten, Rachitis,
spätes Laufen- oder Sprechenlernen, Würmer, Verstopfung, Durchfall, Ängste, Träume,
auffällige psychische Verhaltensweisen, Nagelkauen, Nasenbluten etc.

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Allgemeine Symptomatik:

Gibt es Tages- oder Nachtzeiten,
oder sogar feste Tages- oder Nachtstunden in denen Sie sich schlechter fühlen?
Welche Jahreszeit verschlechtert die Symptome?
Beeinflussung durch Sonne oder Mond, Licht und Dunkelheit?

Wetter / Zeit: Jahreszeit, Winter, Sommer, Herbst, Frühling, Monat, Regen, Schön, Föhn,
Hitze, Kälte, Nebel, Gewitter, Blitz, Donner, Sturm, Wind, Zugluft, Frische Luft, Draussen,  Drinnen
Schneeluft, Wärme, feuchte Wärme, feuchte Kälte, Schnee, Baden, Sonne, Mondphasen,
Periodizität, Schmerz kommt und geht, Plötzlich, allmählich,
Tageszeiten , Tags, Morgens, Vormittags, Mittags,
Nachmittags, Abends, Im Bett, Nachts, Dämmerung

Wo, wie was wird gestört?

Sind Sie Klimaempfindlich? Meeresluft, .Nordsee, Sumpfgegend, Hochgebirge, Wüstenklima.

Wärmeverträglichkeit? Z.B. Sonne, Hitze, Ofen, Bäder, Zimmer, Kleider, warme Umschläge

Kälteverträglichkeit? Z.B. Trockene, feuchte, eisige Kälte, kalte Umschläge?

Frieren sie leicht oder ist Ihnen immer warm?
Können sie ein warmes Zimmer vertragen oder öffnen sie lieber das Fenster.

Pullover zuviel als zuwenig. Wie ist die Wärmeregulation? Z.B. Kalte, warme Hände oder Füsse,
ein Fuss kalt der andere warm, hitzig, Hitzewallungen, Frösteln, Schüttelfrost, Fieberneigung,
nie Fieber.
Schwitzen? Leicht, gar nicht, total, teilweise (wo), Anstrengung, Aufregung, Anspannung,
warm, kalt, klebrig, übelriechend, die Wäsche färbend, erleichternd, erschöpfend, unangenehm,
morgens, tagsüber, nachts,
Kopf, Hinterkopf, Nacken, Gesicht, Stirn, Oberlippe,
Brust, Achseln, Rücken, Oberkörper, Unterkörper,
einseitig, Hände, Beine, Füsse, im Schritt.

Benutzen Sie Deodorant oder Kristall?

Wie ist der Schlaf?
Gut, schlecht, kann nicht einschlafen, nicht durchschlafen, regelmässiges Erwachen zu bestimmter
Stunde, Schlafwandeln, ruhig, unruhig, aufschreien, reden, hochliegend, flach, Rücken, Bauch,
links, rechts, sitzend, kniend, Knie-Ellenbogenlage, ausgestreckt, zusammengerollt, zugedeckt,
abgedeckt, Füsse zu warm/kalt, herausgestreckt, Frieren im Schlaf, Schwitzen, Zähneknirschen.
Schlafstörungen? z.B. Herzklopfen, Hunger, Unruhe, Schwitzen, Aufschreien, Zuckungen, Bewegen
der Glieder, Träume? Wiederkehrende, Angstvoll, Tod, Mord, Verfolgung, Erotisch,
kann sich nie erinnern, Tiere (welche)

Schwindel? In der Höhe, beim runtersehen, beim Aufstehen, Liegen, Gehen, Stehen,
Tageszeit, morgens, nach dem Essen. Reiseverträglichkeit? Bahn, Auto, Bus, Schiff, Flugzeug,
Angst, Übelkeit Ohnmacht? Wann und warum? Druck und Berührungsempfindung?

Haut/Wunden?

Hartliegen, Anfassen, Massieren, enge Kleider, Hals, Brust, Bauch, Taille, Hände, Füsse,
Geschlechtsteile, Gelenke, Wunden, blaue Flecken? Schnell, Nie?
Braunfärbung der Haut? Sofort, rot dann braun, nur rot, schnell Sonnenbrand?
Wie heilen Verletzungen? Heilt leicht, schlecht, eitert, Narben aufwerfen,
eingezogen, verfärbt, blutet kaum, Blut schwer zu stillen,
Blut hellrot, dunkel, schwarz?

Absonderungen? Z.B. Nasenbluten, aus Geschwüren, Pickeln, Hautausschlägen, Nabel,

Ohren, After, sonst wo? Welche Eigenschaften haben diese? Geruch, Farbe, Aussehen,
wässrig, dick, wundmachend, zäh?

Treten „Zustände“ vorübergehend auf? Schwäche, Ohnmachten, hoher/niedriger Blutdruck,
Blutandrang, Krämpfe, Lähmungen, Zittern, Zuckungen, epileptische Anfälle, Entzündungen,
Gewichtsverlust, -zunahme, Angstanfälle, Herzklopfen? Wo gibt es auffällige Empfindungen?
Ameisenlaufen, Taubheit, Kribbeln, Jucken, Spannung, Steifheit, Zittern, Klopfen, Pulsieren,

Kälte- oder Hitzegefühl, Gefühl als ob ein Haar, Klumpen, Kloss, Sandkorn
sich irgendwo befindet.

Schmerzempfinden? Berstend, bohrend, brennend, drückend, krampfend, klopfend, reissend,
schneidend, stechend, ziehend, plötzlich beginnend oder aufhörend, nur nachts, nur tags,
periodisch, wo beginnend, wohin ausstrahlend, Fehlen von Schmerzen wo man sie erwarten würde?

Überempfindlichkeiten? Licht, Dunkelheit, Geräusche, Gerüche?

Modalitäten?

< > liegen, < > stehen, < > gehen, < > laufen, < > Bewegung, < > Anstrengung, < > Sitzen, < > fahren,

< > geistige Arbeit, < > Musik, < >Weinen, < >Trost, < > Wärme, < > Kälte, periodisches Auftreten?

Wie oft? Wird eine Körperseite bei Krankheitserscheinungen eindeutig bevorzugt.?

Links, rechts, oben, unten, Seitenwechsel: von links nach rechts oder von rechts nach links.

Diagonal: oben links – unten rechts, oben rechts – unten links.

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Lokale Symptomatik:

Angaben immer mit wo(Ort), wohin (Ausstrahlung), wann (zeitliches Auftreten),
wie (Empfindung), besser oder schlechter durch, wodurch ausgelöst?

Kopf:

Kopfhaut, Wachstum, Gehirn, Epilepsie? Haar, Haarausfall, Farbe, Glanz, Matt,
spröde, zersaust, fettig, grau, schwarz, weiss, gespalten.

Kopfschmerzen:

Blutandrang, Hitze, Spannungsschmerzen, Verträglichkeit Mützen, Sonne, etc.

Schwindel:

Drehen, Taumeln, Neigung zum Fallen, Erbrechen, Übelkeit, Sehstörungen, Drehrichtung,

Ohnmacht, Benommenheit, Berauscht, im Traum, Schwäche?

Gesicht:

Farbe, Form, Lippen, Kiefer, Hautausschläge, Warzen, Flecken, Spider Naevi, Angiome,

Bläschen, Furunkel, Neuralgien?

Augen:

Entzündungen, Bindehaut, Lider, Tränenfluss, Katarrh, Schwellung, Gerstenkörner, Strabismus,

Tränen, beim Lachen, im Wind, Absonderungen mild oder scharf, jucken, Trockenheit?

Sehen, Sehstörungen, Anopsien, (seitl./horizontal) Lichtscheu, Halluzinationen, Brille welche?

Ohren:

Entzündungen, Schmerzen, Absonderungen, Verträglichkeit von Ohrringen? Geräusche, Hörfähigkeit?

Nase:

Niesen, Schnupfen, Heuschnupfen, Nebenhöhlen, Nasenbluten, Polypen,
Scheidewand-Verkrümmungen Schmerzen, Empfindungen, Geruchsstörungen,
Geruchshalluzinationen, Überempfindlichkeiten?

Mund:

Geschmack, Mundgeruch, Belag, Speichelfluss, Trockenheit? Geschwüre (Aphten), Zahnfleisch.

Zähne (Farbe, Wurzeln, Tote, Füllungen, Karies) Gab es Zahnbehandlungen? Wann, welche?

Wurden Zahnstellungen korrigiert, Zähne entfernt oder gefüllt? womit? Gibt es wurzelbehandelte
Zähme? Wurden Füllungen erneuert? Wann? Tragen Sie Kronen, Brücken oder Stiftzähne?

Zunge: Belag, Farbe, Eindrücke, Zysten, Risse, Landkartenzunge?
Sprache oder Sprachschwierigkeiten?

Lippen:

Trocken, rissig, Mundwinkel, Abblättern, Abbeissen, Jucken, Fieberbläschen?

Hals:

Entzündungen, Mandeln, Rachen, Speiseröhre, Kehlkopf, Stimme, Luftröhre, Schilddrüse,

Drüsen, Schmerzen, Schluckschwierigkeiten, Klossgefühl, Trocken, Schleim. Schilddrüsen?

Äusserer Hals: Konten, Flecken, Warzen, Schmerzen, Hautausschlag, Schweiss?

Lungen, Bronchien, Kehlkopf:

Husten, Auswurf, Asthma, Atemnot, Entzündungen, Geräusche, Frequenz,
Aussetzen, Atemversetzung, Tief atmen, Schnarchen, Rauchen?

Herz/Kreislauf:

Herzfehler, Herzschmerzen und Schmerzausstrahlung, Herzklopfen, Pulsieren laut, schnell,

Herzrasen, Stolpern, Herzrhythmus, Herzklappen, Missbildungen, Stenosen, Angina pectoris,
Beengung, Druck, Gewicht, Stechen, Rheumatismus, Blutdruck.? Arterienverkalkung,
Venenprobleme, Lymphstauung?

Brüste:

Knoten, Krebs, Entzündungen, Schwellungen oder Schmerzen vor der Regel, Zysten,
Ziehen, Brustwarzen. Probleme in der Stillzeit, Milchstauungen, Milchfluss, zu gross, zu klein.

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Magen:

Appetit: normal, schlecht, fehlt, gut, übertrieben, Heisshunger, anfallsweise, Ekel,
morgens, abends, nachts, Zeiten in denen gegessen werden muss, Flauheit, Schwäche,

Schleimhautentzündungen, Geschwüre, empfindlicher Magen, Nahrungsmittelvergiftungen,
Katarrh, Magen-Darm Grippe?

Magenschmerzen:

Aufstossen:

Übelkeit:

Erbrechen:

Welche Erscheinung gibt es, wenn längere Zeit nichts gegessen?
Schwäche, Kopfschmerz, Zittrigkeit,

schlechte Laune

Wie viel wird gegessen

Passt Körpergewicht zur gegessenen Menge

Sodbrennen:

Speisen:

Besteht ein ausgesprochenes Verlangen, Abneigung oder gar
eine Unverträglichkeit ode Allergie gegen Nahrungsmittel?

Seit wann?

Verlangen (V), Abneigung (A), Unverträglich (X)

Geschmacksrichtung: Süss, Sauer, Salzig, Bitter?

Bier: Eis:

Wein: Eier:

Milch: Käse:

Kaffee: Karotten:

kalte Getränke: Kartoffeln

warme Getränke: Kohl:

Brot: Kuchen:

Butter: Obst:

Fette Speisen: rohe Speisen:

Fisch: Salate:

Fleisch: Salziges:

Geräuchertes: Saures:

gut Gewürztes: Süssigkeiten:

Gemüse: Zwiebeln:

Nüsse: Hülsenfrüchte:

Scharf: Speck::

Suppen: Fleischbrühe:

Teigwaren: Gebäck::

Tabak: Merkwürdiges:

Warme Speisen: Kalte Speisen:
Andere:

Durst:

normal, gross, heftig, wenig, fehlt, oft, kleine, grosse Mengen, kalt, warm, heiss,
brennend, anhaltend, wie viel? warum? wonach? Milch, Kaffee, Tee, Wasser,
Wein, Bier, Alkohol zu welchen Tageszeiten, nachts, träumt vom Trinken,
im Fieber, besonderes?

Bauchbeschwerden:

Leber, Galle, Gallenkolik, Steine, Milz, Seitenstechen, Schmerzen, Hepatitis,

Bauchspeicheldrüse, Diabetes, Pankreatitis, Darm, Blinddarm (operiert?)
Divertikel, Zöliakie, Geschwüre, Entzündungen, Nabelbruch, Leistenbruch,
Leistenknoten, Blähungen, Geräusche, Kollern, Schmerzen,

Druckempfindlichkeit, Gürtel, Absonderungen aus dem Nabel.

Stuhlgang:

Menge, Häufigkeit, Farbe, Beschaffenheit, Durchfall, Verstopfung, Abwechselnd, Schwächend,
Auffälligkeiten, Schmerzen, Blut, ect. täglich, jeden........Tag, normal,
morgens, mittags, abends, nachts, hell, dunkel, schleimig, blutig, übelriechend, geformt,
knollig, schafkotartig, hart, trocken, klebrig, bleistiftdünn, dünn, breiig, wässrig, schmerzhaft,
schmerzlos, wegspritzend, drängend, dranglos, Drang ohne Erfolg, krampfartig, stechend,
wundmachend, zurückschlüpfend, kann ihn nicht halten.

Hat es einmal lange Zeit Durchfall oder Verstopfung gegeben.
Gibt es Abwechslung zwischen Verstopfung und Durchfall?
Abführmittel?

After und Rektum:

Hämorrhoiden, blutend, hervortretend, innerlich, operiert? Jucken, Brennen, Nässen,
Ekzem, Schmerzen, Fissuren, Fisteln, Eiterungen. Würmer? Parasiten? Pilze?

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Harnorgane:

Nieren- oder Blasenentzündungen, Steine, Schmerz, Blase, Harnleiter, Urethritis,
Harnröhrenentzündungen. Urin, Menge, Häufigkeit, Farbe, Geruch, Satz, Steine, Schmerz?
normal, viel, wenig, häufig, hell, dunkel, satzig, übelriechend, schmerzhaft, kann nicht zurückhalten,
muss warten bis kommt, plötzlicher Harndrang, unterbrochene Entleerung, bleibt immer etwas
zurück, tropfenweise, Strahl geteilt, spiralförmig. Schneiden oder Brennen in Blase oder Harnröhre
beim Wasserlassen. Bettnässen. Nächtliches Wasserlösen.

Genitalorgane:

männlich: Prostata, Hoden, Penis, Ausfluss, Verwachsungen, Warzen, Auffälliges:

weiblich: Scheide, Eierstöcke, Gebärmutter, Zysten, Polypen, Myome, Warzen, Schmerzen, Fluor,
Operationen. Vergrösserungen, Verlagerungen, Schwellungen, Schweiss, Pilz, Trichomonaden,
Gartnarellen, Toxoplasmose, Infektionen, Geruch, Auffälliges:

Bestehen, bestanden oder gab es in der Familie bekannte Geschlechtskrankheiten?

Sexualität:

Alter beim 1. GV, Partnerwechsel, Verhütung, Pille, Spirale, Abtreibungen, Curettagen, Geburten,
Fehl- Früh- Totgeburten, Fluor, Kondylome, Schweiss, Abneigung, Verlangen, Schmerzen,
Begleiterscheinungen, Furcht, Vergewaltigung, Masochismus, Onanie, Masturbation,
Nymphomanie, Homosexualität, Impotenz, anderes...

Nehmen Sie hormonelle Antikonzeptiva (Pille oder Implantate, Hormonspritzen)

Sind sie unterbunden worden?

Ausfluss:

wann zum ersten Mal, Harnröhre oder Scheide, wenig, viel, stark, weiss, gelb, braun, blutig, grün,
schleimig, zäh, dünn, dick, wundmachend, übelriechend, Geruch bitte genau beschreiben, jauchig,
faulig, käsig, fischig, vor, während, nach der Menstruation. Seit wann? War Ausfluss immer schon
vorhanden?

Menstruation:

Pille seit?...................welche:...................................................

Menarche:

letzte Regelblutung:

Abstand der Regelblutungen:

Dauer der Regelblutung:

Stärke:

Aussehen: hell, dunkel, schwarz, wässrig, klumpig, übelriechend

Schmerzen: vorher, nachher, während, wo, wohin strahlend, wie auftreten

Begleiterscheinungen vor, während, nach: Kopfschmerzen, Husten, Schnupfen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Verstopfung, Gliederschmerzen, Brustspannung -schmerzen, Ohnmacht, Fieber, Schwäche, Halsschmerzen, psychische Erscheinungen, Schmerzen

Haben sie in Pubertät oder Wechseljahren sehr gelitten. Wie?

Gab es schon mal: Eierstockzysten, Myome, Schleimhautänderungen,
Entzündungen, Feigwarzen, Kondylome, Geschwüre, Verwachsungen,
Zysten, andere Veränderungen?

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Extremitäten und Gliedmassen:

Gliederschmerzen, wann, wo, Auffälliges an Knochen, Exostosen,

Muskeln, Sehnen, Näglen, Ameisenlaufen, Zittern, Fehlempfindungen, Krampf, Krampfadern,

Zuckungen, Taubheit, Einschlafen, Kribbeln, Lähmung, Ungeschicklichkeit, Einschlafen von Gliedern?

Schmerzen, Art, Erstreckung und Empfindungen, Als Ob...

Welche Gelenke sind betroffen, schmerzhaft, geschwollen, knacken, Gicht, Rheuma,
Arthritis, Arthrose, Schulter, Ellenbogen, Handgelenk, Finger, Hüfte,Knie, Fussgelenke,
Zehen, Halux, Nacken, Kiefergelenk.

Rücken:

Bestehen irgendwelche Rückenschmerzen, Krankheiten, Verkrümmung, Bandscheiben,
Wirbel, Knorpel, Knacken, Knirschen im Hals, Meningismus, Rückenmark,
Rückenmarkserkrankungen, Schleudertrauma,
Unfälle, Verletzungen, Steissbein.
Behaarung, Flecken, Dermoide.
Körperhaltung? Habitus?

Hände:

Fingerform, Nägel(kauen), Häutchen abreissen, Form, Farbe

Füsse:

Fingerform, Nägel, Form, Farbe, Fussschweiss, Exostosen, Überbeine?

Haut:

Ausschläge, Frühere Ausschläge, Juckreiz, Heilhaut, Narben, Narbenbildung, Eiterungen,

Blaue Flecken, Exostosen, Angiome, Filiformis, Spider Naevi, Hämangiome, Naevus.

Läuse, Krätze, Furunkel, Verträglichkeit von Ohrringen, Metall, Nickel, Wolle, Allergien?

Warzen, Flecken, behaart, Farbe, flach, hervortretend, hart, weich, schmerzhaft, blutend, Abgrenzung?

Nägel:

Flecken, Rillen, Niednägel, Panaritium, Nägelkauen

Schweiss:

Fähigkeit, Beschaffenheit, Brennend, Geruch, Geschmack. Besser oder schlechter durch Schweiss?

Bluterkrankungen:

Blutmangel, Blutüberfluss, Senkungsreaktion, Weisses Blutbild, Blutungsneigung, Hämophilie,

Leukämie, Infektionen?

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Auslöser:

haben Sie selbst einen Verdacht, wodurch Ihre Krankheit ausgelöst
oder in Zusammenhang stehen könnte?

Spezielle Fragen:

Hatten Sie Kontakt mit Lösungsmittel, Farben, Lacken, Giften, radioaktiven Substanzen auch von

Geringer Strahlung? Aluminium, Quarz- oder Steinstaub, Asbest?

Haben Sie in Ihrer Wohnung Pflanzen? Welche? Möbel aus Spanplatten, Holzschutzmittellasuren,
Radongase, Teppiche oder Auslegewaren mit Kunststoffgeruchsemissionen?

Verlaufen in der Nähe Ihrer Wohnung Überlandleitungen, elektrifizierte Bahnstrecken, Sendeanlagen,
Radio oder Funk?

Benutzen Sie drahtlose Kommunikationsmittel? Handtelefone? Arbeiten Sie mit Computer
oder elektronischen Geräten.

Kochen oder Essen Sie in Mikrowellengeräten zubereitete Nahrung?

Arbeiten Sie in einem Umfeld, wo geröngt wird? (Spital, Arztpraxis, Messstationen)

Impfungen:

Haben Sie an sich Impfungen vornehmen lassen? Sind Ihre Eltern und Grosseltern geimpft worden?

Wie haben Sie auf Impfungen reagiert? Schwellung, Schmerzen, Entzündungen, Eiterungen, Lähmungen,

Muskelatrophien, Neuralgien, Fehlempfindungen, Hauterscheinungen, Fieber, Krämpfe, Schlafstörungen,
Aufschreien, Weinen, Verhaltensstörungen, Charakterveränderungen, Epilepsie, Multiple Sklerose,
Parkinson, Alzheimer, Anämie, Leukämie, Schwäche, Müdigkeit, Schweiss, Durchfall, Erbrechen,
Appetitstörungen, Abmagerung oder Änderungen im Essverhalten?
Sind Impfreaktionen behandelt worden? Fieberzäpfchen? Beruhigungsmittel? etc.

Sind Krankheiten während oder nach Impfungen entstanden?

Sind Eltern vor oder während der Schwangerschaft geimpft worden?

Sind in der Stillzeit Impfungen vorgenommen worden?
Sind in Ihrer Umgebung Impfungen vorgenommen worden?

Sind Krankheiten aufgetreten, gegen die zuvor geimpft wurde oder sind Impfungen gemacht worden,

die bereits früher natürlicherweise durchgestanden worden sind?
Welche Kinderkrankheiten haben Sie gehabt?

Haben sie Impfungen im Säuglingsalter oder in der Zeit der Pubertät erhalten?

Sind Impfungen während Zeiten der Menstruation durchgeführt worden?

Sind Impfungen währenddem bereits andere Krankheiten bestanden haben durchgeführt worden
(Entzündungen, Erkältungen, während Spitalaufenthalt oder im Militärdienst?

Sind für Reisen ins Ausland Impfungen gemacht worden oder Prophylaxen gegen Malaria
oder anderen Tropischen Krankheiten? Wie haben Sie darauf reagiert?

Sind Impfungen gegen Pocken, Typhus, Gelbfieber, Influenza oder Hepatitis gemacht worden?

An welcher Körperstelle wurde geimpft? Sind Narben vorhanden?

Mussten Impfungen wiederholt werden, weil der „Impfschutz“ nicht ausreichend war?

Bestehen Allergien? Haben Sie Antiallergische Desensibilisationen gemacht?

Haben sie Bluttransfusionen oder Blutaustausch erhalten?

Haben Sie Globuline erhalten oder Therapien mit Seren, Frischzellen, Thymuspräparaten,
Ozon oder Eigenblut gemacht?

Nehmen Sie die Antibabypille oder haben Sie andere Hormonbehandlungen gemacht?

Haben Sie Immunschwächende Medikamente erhalten (Antibiotika, Cyclosporine, Imurek)

Haben Sie Impfungen machen lassen, zu Zeiten an denen Sie bereits andere
Medikamente einnehmen mussten?

(Im besonderen Cortison, Blutverdünner oder Medikamente gegen Asthma)

Waren Sie wegen eine Verletzung jemals beim Arzt oder im Krankenhaus.

Wurden Menschen in ihrer Umgebung geimpft? Familie, Schule, Arbeitsplatz, Militär.

Sind Sie gegen mehrer Krankheiten auf einmal geimpft worden?

Sind Sie während der Zeit des Impfens zusätzlich geröngt oder bestrahlt worden?

Gab es in Ihrer Familie plötzlichen Kindstod?

Gab es in ihrer Familie andere Reaktionen auf Impfungen?

Welche und bei wem?

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Gemütssymptomatik:

Hat sich in letzter Zeit etwas in ihrer psychischen Verhaltensweise geändert?

Was genau?

Stimmung:

Grosse Freude, Sorgen, Kummer, Ärger, Trauer, Deprimiertheit, Schwermut, Depression, Schweigsam,
Verschwiegen, Verbirgt Dinge, Flieht, Delir, Jammern, Stöhnen, Wehrlos, Kommt zu kurz, Hilfsbereit,

Mitgefühl, mit Menschen, mit Tieren, spricht mit Tieren, Tierliebe, Naturliebe, Reizbarkeit, wodurch, wann,
Ungeduld, Zeit vergeht zu schnell, zu Langsam, Eigensinn, Rechthaberisch, Zänkisch, Argwöhnisch,

Prahlerei, Diktatorisch, Führer, Anpasser, Ja - Nein Sager, Neigung zu Widersprechen, Überheblich,

Geiz, Egoismus, Grosszügigkiet, Wut, Zorn, (Rot, Blau), Schimpfen, Explodieren, Boshaft, Gewalttätig,

Brutal, Kriminell, Diebstahl, Beisst, Schlägt, Schreit, Schlägt Kopf gegen Wand, Türschmeisser,

Wirft Gegenstände, Ängstlichkeit, Angst, Prüfungsangst, Ehrgeiz, Eifersucht, Neid, Hass, Schmollen,

Verzweiflung, Weinen beim Erzählen oder Sprechen, Hoffnungslosigkeit, Suizid, Suizidneigung,
Suizidgedanken? Typisches auffallendes Verhalten?

Fehler beim Lesen oder Schreiben, welche?

Konzentration, Vergesslichkeit, Namen, Daten, Gelesen, Geschrieben, Gesagtes, Was er Sagen wollte.

Schreibt alles auf, Fehler bei der Darstellung, Zeitliche Abläufe, Amnesie für Zeitabschnitte,

Gemütseinflüsse:

Freude, Sorgen, Ärger, Angst, Furcht, Kummer, Beleidigung, Widerspruch, Tadel, Kränkung, Kritik,

Verletzung, Demütigung, Schlechte Nachrichten, Ungerechtigkeiten, Liebeskummer, Streit, Wut, Zorn,

Gerüche, Geräusche, Trost, Zuspruch, Mitleid, Belastung, Selbstvertrauen, Kleinigkeiten, Musik, Film,
Literatur, Gesellschaft, Geselligkeit. Volles Zimmer, Menschenansammlungen? Einsamkeit? Isolation?

Reisen, Auto, Schiff, Zug, Flugzeug, Meer, See, Berge, Hohe Lagen, Turm, Tunnel

Weinen >/<, Trost >/<, Denken an Beschwerden, Gespräche,

Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Schlafen, Essen,
Baden, Waschen. Kalt oder warm, heiss?

Besonders:

Können sie leicht zornig werden, schimpfen, explodieren, fluchen? Wann können Sie Weinen?

Ängste(haben und gehabt): Dunkelheit, Alleinsein, bestimmte Tiere, Gewitter, Räuber, Höhenangst,

Platzangst, Probleme mitbestimmte Menschen, Randgruppen, Ausländer? Furcht umgebracht oder
verfolgt zu werden, wie zeigt sich das?

Wie steht es mit Ordnungssinn?

Welche Rolle spielt die Eifersucht, der Neid, der Geiz, die Grosszügigkeit?

Depressive Phasen, tiefe Traurigkeit?

Wie steht es mit dem Selbstvertrauen?

Welche Beschwerden entstehen durch starke Gemütserregung wie Schreck,
Kummer, Ärger, Sorgen, Eifersucht, Trauer, Freude, Prüfungsangst, Wut?

Geistige Funktionen: Denken, Lernen, Rechnen, Vergessen, Behalten,
Konzentration, Aufmerksamkeit, Zerstreutheit? Verwirrung?

Wie steht es mit Unruhe, Nervosität, Langsamkeit, Hektik, Eile, Geduld,
Ungeduld, Schreckhaftigkeit?

Typische oder auffällige Besonderheiten,
Verhaltensweisen:

Selbst- und Fremdeinschätzung?

Wie schätzen sie sich selbst ein?

Wie schätzen sie andere Leute ein?

Wie werden Sie von anderen eingeschätzt?
Was erzählen andere Leute über Sie?

Schlaf:

Vor dem Schlaf, Einschlafen, nach erwachen, Erwachen, ausgeschlafen, Nach dem Schlaf,

Auffallende Müdigkeit, Zeit, Gelegenheit, Einschlafen, Hitze, Kälte, Entblössen, Aufgedeckt, Füsse,

Beine, einzelne Teile, Lage, Angst vor dem Bett, vor dem Schlaf, beim einschlafen, nachts,
beim erwachen, Im Schlaf, sprechen, murmeln, schreien, weinen, stöhnen, jammern, lachen,
aufschrecken, aufschreien, ruhelos, wie wachen Sie am Morgen auf?

Was tun Sie dabei? (Aufsitzen, Aufstehen, Wechselt Bett,..) Wandern, Schlafwandeln,
Fabulieren, Schwitzen, Speichelfluss, Zähneknirschen, Kiefer pressen,
Mund offen, Augen offen, Krämpfe

Träume:

Alpträume, ängstliche Träume, Angenehme Träume, wiederkehrende Träume,
besondere?

Weitere Besonderheiten oder Bemerkungen:

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Zeitliche Abfolge ihrer Krankheiten?

Wann, in welchem Alter, traten bei Ihnen welche Krankheiten auf?

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Bringen Sie diesen Fragebogen zusammen mit Ihrem Impfausweis!
Vorhandenen Arzt- oder Untersuchungsberichten!
sowie allfälligen Medikamenten in die erste Sprechstunde mit.